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2022年7月29日

新墨西哥商业计划:提供者投诉过程

照样新墨西哥州法提供商有权对保健承保业务、终止保健计划、认证和及时支付索偿费提出申斥

卫生计划操作不满包括护理质量或网络适配性问题不满拒绝特定成员获取福利的不满应依据成员健康计划语言中发现的成员冤情计划归档可发送服务提供方不满信息到 :

UnitedHealthcare
Attn:提供方合同上诉
P.O.框31376
盐湖市UT 84131-0376

程序处理方式如下:

运行故障
初级作业冤情处理程序提供方有权向负责冤情处理领域问题的委员会表达其关注问题初级冤情内容也将传递给卫生计划理事机构

卫生计划理事机构必须有机会指导委员会审查和解决冤情理事机构也可命令谁为申诉审查委员会服务卫生计划必须在接收操作不满和所有相关信息后20天内向提供方发布书面决定

终止原因
因果解职时,卫生计划必须允许提供方亲自出席卫生计划指定的公平听证官或委员会会议。提供商有权:

  • 向公平听证官或委
  • 向听证官或委员会提交辅助材料
  • 询问卫生计划代表
  • 由委托人或由提供人选择的其他人代理
  • 卫生计划未向提供方提供书面终止通知时请求快速听证,因为卫生计划有理由相信由提供方进一步护理会立即对成员造成重大伤害

卫生计划必须在公平听证后20天内发布书面决定,并使用提供者选择的书面通信方法向提供者转发决定副本

向成员提供的护理质量是终止基础,而保健计划有理由相信由提供者进一步护理会立即对成员造成重大伤害时,保健计划无需预先书面通知因果终止

其它终止
所有其他终止时,健康计划至少提前30天向提供方提供书面解释。

请求作业冤情和终止
服务提供方若对计划内部冤情处理结果不满意,可在收到受管医保计划有关冤情的书面决定后30天内向主管提交书面复议请求

新墨西哥保险监督员办公室应提交新墨西哥保险监督员办公室适当调查提供方投诉后,主管可安排听证会

索赔支付
照样新墨西哥州法提供方还有权哀悼卫生计划无法支付净化理赔为了启动内部审查,提供商应提交卫生计划查询,了解索赔是否为净化索赔和为何未支付索赔卫生计划在收到查询后15天内对查询作出书面响应健康计划响应解释计划不支付或拒绝支付,或预期支付日期待支付

提供商不满意报错结果时,可向保险监督局提出申诉。提供商可提出申诉,如果保健计划不响应或问题尚未在内部解决

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