利用管理河谷-2022联合保健管理指南

河流谷使用UnityHecurity医疗策略、医疗福利药策略、覆盖确定指南和利用审查指南医学药品政策和覆盖确定指南联合保健商业计划

更多信息参考医学和药物政策和商业成员覆盖确定指南内第七章:医疗管理.

服务需要预授权

预授权程序 DME 处方药和其他服务

提交适当的临床文档

需要时必须请求预授权 。提交请求时提供完整的临床资料和辅助医疗文件那样,我们可以立即判断服务是否覆盖和医学上是否必要我们认为在允许审查的期限内提供的补充资料延迟提交增加行政时间

参考医疗药品政策和覆盖确定指南提供何种信息

请求预授权

参考如何联系河谷中此补充程序提交预授权请求

无法事先授权时,可拒绝请求不可向成员收费拒绝服务

授权审查时数运算

员工周一至周五上午8点审查你预先授权请求四点半转录医学主管可用电话1-877-842-3210讨论临床策略或决策办公室关闭国庆节和感恩节后天

临床审查预授权请求

当我们收到预先授权请求时,我们的临床覆盖审查部评估信息以确定程序、装置、药或其他服务从医学上讲是否必要和适当护理人员根据特定标准决策批准护理不属于标准的护理和/或服务转介医疗主管或其他适当的审查者这可能包括董事会认证专业医师或注册药剂师只有医生和其他适当的保健提供者才能发布医疗需求拒绝通知

河谷工作人员 和我们代表 做这些决策我们不提供鼓励利用不足护理或服务的积极性

治病医生拥有成员医疗的最终权限医疗管理过程不压倒这项职责

UM决策时间框架由州法和联邦法(包括ERISA)规定UM决策依据国家质量保证委员会标准

并通知保健提供者和成员我们根据可适用州法和联邦法以及NCQA标准和河谷政策作出的决定拒绝信解释成员可应用的上诉权,其中可能包括快速和/或外部审查权数据库还解释提交上诉和接收回复的要求成员可代表保健专业人员对决定提出上诉请求复制成员书面同意

通知住院

设施必须在24小时内通知住院或放假或周末后次办公日通知我们需要成员名 身份证号 诊断识别 和主治医生名

设施负责接收通知,即使事先通知由医生提供并覆盖批准存档

未通知

如果设施不按需告诉我们入场申请,则按不允许方式退回申请设施不可收费成员服务回溯性审查可完成,经批准服务可重收费

住院审查

UM活动包括住院审查通常入院后第一个营业日开始评审医务主管和临床工作人员审查成员住院过量和不足使用后由判定入院和继续留校是否医学上适当并符合基于证据的准则

河谷适当时还使用跨量护理指南这些都是国家承认的临床指南,帮助临床医生在许多保健环境逐例作出知情决策这些环境包括急性和子急性医疗、复健、SNF、家庭保健院和流动设施发布经同行评审文献或指南时,可用其他标准从处理招生或继续留置问题的国家专业组织获取

不遵守准则时,医务主管会考虑社区资源以及替代照料环境的可用性其中包括技术设施、次高级设施或家庭护理,以及设施在估计停留时间内提供所有必要服务的能力

住院审查还帮助我们为卸载规划和案例管理决策出力此外,我们可以发现提高质量的机会和适合转介到我们疾病管理程序之一的案例

护士评审员认为入院或继续留校达不到标准时,可请求深入了解处理和案例管理计划护士转介案例给医务主管由参与医疗的医生管理的医疗主管确定入院或继续留院,从医学上讲不必要,我们通知医院和保健提供者。

请求后一个工作日内你可与医疗主管商谈当决策需要超出医生咨询范围的专门知识时,我们有一位由董事会认证的有关专业(或类似专业)的医生审查案例由外部独立评审决定适当或成员请求时使用,

入院复康

雷竞技备用网址登录注册所有自转禁闭都需事先许可并审查持续服务参考Skilled/Extend Care列如何联系河谷本节补充提交预授权请求

技术护理单元招生

成员可能因急性病、受伤、外科或疾病过程恶化而需要住院熟练护理

• 需要通知所有 sNF入院者(或急症设施内熟练护理水平)。参考如何联系河谷中此补充程序提交通知请求
• 设施必须提交护理计划以及处理目标、服务汇总、预期停留时间和排泄计划
• 我们授权入院 与护理水平要求 基于处理计划

并发审查

• 熟练设施提供商必须提供适当文件,包括改变护理水平
• 额外授权覆盖日必须在授权过期前获得批准
• 关照水平决策不仅要考虑服务级别,而且要考虑成员医疗稳定性
• 医学主管会同管理技术设施成员医生商谈所需护理水平的歧见成员或授权代表如未核准覆盖,可请求上诉。依据下列临床指南等确定入院、留宿和护理是否覆盖医学和医学必备性
  • 医生命令服务服务必须是治疗所必需的他们必须与疾病或伤害性质和严重性、医疗需要和公认的医疗实践标准相匹配成员必须稳定化临床和实验室检测结果过去24小时必须有改进或无改变诊断和初始处理计划必须在入院前确定服务持续时间和数量必须合理成员必须每日(即每周7天24小时提供)熟练服务如果无法按此提供技能康复服务,成员根据需要留学时可满足日常需求,并每周至少5天接受这些服务。技术服务每天至少提供三次服务执行频率不使它成为熟练服务
  • 判断服务是否熟练时,我们考虑服务性质和复杂性以及安全有效交付所需技能熟练护理需要训练有素的医务人员经常审查治疗计划有限时间状态稳定或预设处理计划完成时结束技能照护令成员实现功能独立性

观察

观察帮助保健提供者判断成员是否需要住院可能需要监控或诊断条件测试或处理超出常见门诊护理观察使用时医生需要48小时或48小时以下判定成员状况在某些情况下,可能需要超过48小时成员经诊断需要长期停留时可入院(例如急性MI)。条件可能涉及长期处理或进一步监测(例如持久重气喘)。

可判定入院、继续住院、复健单元或SNF不覆盖原因包括但不限于:

• 医学主管判定入院或继续留院,非网络外设施预批,从医学上讲在设施护理层次上不必要
• 事先授权并非为程序或服务所需要
• 医学主管判定成员状况为托管,不覆盖
• 医学主管经咨询主治医生后判定继续急性住院复健/SNF水平护理不再需要医学上的必要,成员拒绝退院
• 成员根据福利计划使用所有住院或熟练护理福利确定非覆盖时,当日我们向医生、成员和设施提供书面通知

• 我们处理处理授权 由你和OOA主治医生
• 与OOA主治医师协调 成员调回服务区
• OOA紧急或突发稳定服务包括他们在入院前稳定在急救室并出院时间
• 稳定后护理服务
• 覆盖OOA住院服务直到成员稳定到转院转移应在48小时内实现网络外提供预防或非紧急/紧急服务支付视福利计划而异。确定福利范围可能包括但不限于非覆盖、下级福利覆盖或网络级转介有问题打成员服务

某些dME需要预先授权参考如何联系河谷节本补充提交预授权请求

成员必须从订约商处获取所有DME、正文学、假肢和供应品无法从签约商处获取项目时,无论是否需要预先授权,都必须从网络外查询否则,除非成员有网外DME福利,否则将拒绝支付

注:即使医学上有必要,某些项目(如正交设备)可能不覆盖其他人(例如假肢装置)可受福利限值约束。

联系成员服务局了解成员计划和预授权需求

处方药

需要预授权使用处方药参考如何联系河谷节本补充提交预授权请求

有些药有特殊规则并需要特殊管理服务其中包括有治疗前题、数量限制和/或多收费药

• 需要事先授权或临床管理服务的任何药剂,除非我们授权非专业药店,否则可能需要从参与专业药店取药
• 某些药量可达90天或100天的供应量,视计划福利设计而定3个月供应列表上列毒品uhcprovider.com/pharmacy.
  
• 河谷PDLuhcprovider.com/pharmacy.

PDL上并非所有药都由药店福利覆盖

睡眠学习诊断睡眠apnea和其他睡眠失常

需要预授权实验室辅助和多线程处理服务网站也需要它(例如睡眠实验室v便携式家监视器)

家庭保健(包括家庭注入服务)

• 家庭保健需要预先授权这可能包括家庭注入服务
• 办公时间后需要服务时,请在24小时内通知我们或节日或周末后下一个工作日通知我们包括成员名、身份证号、诊断、主治医生名和请求服务
• 如果你不通知我们,我们将拒绝你的要求不可向成员收费服务

辅助复制程序

多数河谷福利计划排除不孕评价或处理覆盖某些雇主集团有变换或乘送服务覆盖不过,有些州规定某些群组需覆盖生育治疗参考如何联系河谷本辅助段预授权联系信息

移植器

• 需要预先授权移植调用Optum移植案例管理器将请求医疗记录 看移植是否适合成员向相关移植领域专家发送所有信息供审查
• ray电子竞技获授权后,案例管理员协调转介并帮助选择基于成员需要的移植中心并提供有关移植管理程序的信息
• 移植候选者需要家庭护理或参与中心时,移植护理管理员将安排服务
• 移植后实验室或病理学无法由网络医生执行或解释时,可送移植中心解析请求移植案例管理员帮助整理这些服务大都由移植合同覆盖移植中心应参与成员持续护理

移植后护理

• 所有后续护理均需预先授权请求使用标准河谷预授权过程
• 移植一年后 成员转介到本地医生 接受任何其他需要的护理管理服务

临终护理

一些成员有临终护理福利,可能包括临终护理服务这些服务需要预先授权许可护理由护理主管协调